关于卒中病因，你可能忽视了颅内动脉狭窄

　　01/ 颅内动脉狭窄，国人卒中的主要病因

　　在中国，33％～50％脑卒中和50％以上的短暂缺血性脑卒中（TIA）存在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（slCAS）。根据大样本人口学调查，约10%～29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的。总之，颅内动脉狭窄在中国是高发区，非常常见，是缺血性卒中的重要病因（约是颅外动脉狭窄的2倍）。

　　其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中，sICAS的比例也分别高达47%、28%～60%和48%。

　　美国非洲裔、亚裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群。由于亚裔、非洲裔和西班牙裔占世界人口的大部分，sICAS已成为全球范围内最常见的血管病变。

　　而美国每年脑卒中或TIA病例中，仅10%由sICAS所致，颅外血管闭塞性病变在白种人中较为多见。因此在欧美的相关指南中有些数据不能平移到中国来，而颅内动脉狭窄的重要性也常被忽视。

　　02/ 颅内动脉狭窄，较少出现警兆症状

　　颅内动脉狭窄引起缺血性卒中，较少出现警兆症状，多数患者不出现短暂缺血性脑卒中而直接造成完全性卒中（偏瘫、失语、昏迷等），尤其是位于远端的血管，侧枝循环少而不完全，卒中发生率更高，更易出现明显临床症状。

　　sICAS具有临床复发率高的特点，风险高低因其狭窄部位不同而异。ICA颅内段狭窄患者，狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约为8%，任何血管区缺血性卒中的年发生率为4%-12%。症状性MCA狭窄患者，狭窄区域缺血性卒中的年复发率为7.8%。

　　03/ 颅内动脉狭窄，主要由颅内动脉粥样硬化引起

　　颅内动脉狭窄，主要由颅内动脉粥样硬化（ICAD）引起。一项尸检研究表明，我国60-70岁的人群中，严重ICAD的发生率至少为30%，而在80-90岁的人群中，ICAD的发生率达50%。中国ICAD的发病率高达46%。

　　常见的颅内动脉硬化类型主要有：影响到穿支血管的主干狭窄、穿支斑块导致梗塞，大动脉粥样硬化延伸，穿支粥样硬化，小动脉玻璃样变。

　　症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的常见部位：ICA起始部和窦内段、MCA第一段、VA起始部和远端以及BA中段。

　　在中国人群进行的尸解研究显示，病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分支。MCA粥样硬化常见于第一段，可从起始段延伸到外侧裂的分支处；其次是第一段的远端或者MCA主要分支的近端。大多数狭窄长度上少于7mm。

　　头颅MRI 证实脑桥基底部脑梗死，MRA 未见明显异常，高分辨率磁共振T1、T2、PD、T1E 证实基底动脉的动脉粥样硬化斑块堵塞穿支开口。

　　筛查颅内动脉狭窄，分析颅内动脉斑块时，尤其要注意以下几点：

　　1、高分辨MR的重要价值，可显示脂质和间质，纤维组织、钙化。

　　2、稳定性评估：斑块表面不规则（斑块表面边缘不连续或斑块内壁破裂），管腔的正性重构（内多见出血及炎症反应，而负性重构意味着斑块纤维愈合反应）、斑块内出血，斑块强化（新生血管的形成，管壁通透性增加）。

　　3、管腔狭窄：管腔狭窄与缺血性卒中并不完全相关。不能仅关注管腔的狭窄程度，同时应关注管壁斑块的情况。

　　06/ 颅内动脉狭窄，如何处理？

　　造成颅内动脉狭窄的传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。

　　目前对于颅内动脉狭窄的药物治疗未能达到理想的疗效。所以，处理重点依然是预防为主，预防第一（包括相关危险因素的处理，饮食控制、加强运动等生活方式干预）。

　　对sICAS患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并长期维持。针对胆固醇升高的治疗都要包括生活方式干预和降脂药物的使用。抗血小板药物也常被推荐。

　　随着技术的进步，血管成形和支架置入术因其安全、可靠、损伤小、疗效肯定的优点，成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。（作者：清风，来源：脑血管病预防与治疗）